全省首创 文登运行医保基金监管新机制

一边是医保参保人员的权益，一边是医保基金的安全，如何最大程度实现“双保险、不受伤”？

11月底，威海市文登区在文登整骨医院启动运行全省首个驻院医保（稽核）工作站，在10多项医保业务下沉至站的基础上，创新采用“医保+商保”驻院联合稽核模式，重点对医保报销中最难监管的意外伤害赔付进行稽核，从源头杜绝骗保案件的发生，打响医保基金安全“保卫战”。

“医保基金，是群众的治病钱、救命钱、健康钱。打击欺诈骗保，维护医保基金安全，关系着每一名参保人员的切身利益，是重大的民生工程。”文登区医保局党组副书记、副局长王辉说，疾病和意外伤害是医保报销的两大重点。根据有关规定，存在因打架斗殴、醉酒滋事等违法行为导致意外伤害的、应由第三人负担的、应从工伤保险基金中支付的等九种情况，参保人员发生意外伤害产生的住院费不能进行医保报销。因此，意外伤害赔付很容易发生医保骗保行为，这也成为各地医保稽核工作的重点。

然而，重点也是长期以来的痛点。随着社会医疗保险总体规模和社会覆盖面的不断扩大，医保部门的医保稽核调查力量很难满足不断增长的业务需求，医保监管上很容易产生漏洞。以文登区为例，当地每年因意外伤害产生的医保报销量约为6000起，金额达4400多万元，而医保稽核工作人员只有3名。

“如果不进行实地调查，医保资金安全发放将会是一句空话。”文登区医保局负责人说。瞄准痛点找突破点，文登区由医保部门牵头展开全面调研，反复研讨推出了“医保+商保”驻院联合稽核模式。基于文登整骨医院每年的意外伤害患者占文登全区意外伤害患者总数的六成以上的实际，11月底，文登区医保局与人保财险威海分公司合作，在文登整骨医院启动运行全省首个驻院医保（稽核）工作站。

“通过设立工作站，将医保稽核工作下沉至医院，可以在意外伤害患者住院期间就展开医保核查，第一时间掌握一手资料，最大限度地节省核查的人力物力成本，提高医保稽工作效能。与此同时，借助商保公司完善的保险网络、成熟的联合打假机制以及丰富的保险理赔经验，实行‘医保+商保’稽核，由商保公司派驻经验丰富的员工与医院医保工作人员联合开展稽核工作，可以更有效杜绝欺诈骗保行为的发生，以机制创新来堵住医保监管漏洞。”王辉说。

张玮玮是首批进驻整骨医院医保工作站的稽核人员，她也是来自人保财险文登支公司有着近10年商保理赔经验的老员工。有经验的稽核人员和意外伤害医保报销申请人聊几句，基本就能锁定是否有疑点。

“意外伤害发生后的48小时内是稽核的黄金期。越早介入，越接近真相。我们驻院和院方联合稽核，可以快速反应、同向联动，保证在患者提交意外伤害申请后24小时内就走进病房与患者面对面核实，对情况属实的申请人通过其意外伤害申请、给予医保报销；对发现的可能捏造实事的疑点对象，在48小时内进一步展开事发现场取证和知情者取证核查，最大限度地将不符合意外伤害医保报销范畴的骗保行为扼杀在既成事实前。”张玮玮说。

不久前，因意外伤害入院的王某自称自己是在家中台阶干农活摔伤，申请医保报销。在面对面核查中，张玮玮和同事发现疑点，并迅速进行走访取证，最终证据证明其捏造受伤原因，实为在建筑工地工作时受伤，应该属于工伤范畴，不在医保报销的意外伤害范围内，其属于欺诈骗保。

工作站试运行短短两周，就对270多起案件进行了面对面稽核，对24起疑似有第三方的伤情做了进一步的调查取证，查处其中不合规案件11起，避免医保基金损失20多万元，新机制效果明显，为杜绝医保基金流失筑起一道坚实的“保护网”。

文登区医保局负责人表示，接下来，文登区医保局将系统深入推进监管方式改革，在进一步完善医保驻院稽核工作站服务运行机制的基础上，与社会信用管理部门、公安部门等对接，构建多方参与的医保基金安全保障及联合惩戒查处机制。同时，还将针对定点医药机构监管启动数字化医保监管平台建设，与线下的片区化监管模式互补联动，实现对全区31家医院、380多家药店、19家诊所监管服务精准化、全覆盖，全面杜绝定点医药机构欺诈骗保和不严格履行协议的行为，为医保基金安全织牢“安全网”。（通讯员 张小寒 王晶）