威海市下月起实施基本医保门诊共济保障机制

      威海新闻网讯（记者 沈道远）11月18日，记者从市新闻办召开的新闻发布会上获悉，我市将自12月1日起正式实施基本医保门诊共济保障机制，符合相关规定的普通门诊费用也能报销了。该机制的实施，对于完善我市医疗保障制度体系、进一步减轻参保人员门诊就医负担将起到积极作用。

      参保职工和居民同时新建普通门诊保障制度

      市医保局党组成员、副县级干部于华伟说，此次我市建立的门诊共济保障机制，为参保职工和居民同时新建了普通门诊保障制度，将所有参加职工医保的在职职工、退休人员、灵活就业人员和“老城居人员”以及参加居民医保的城乡居民符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保报销，填补了多年来群众普通门诊费用无保障的制度空白。

      新建的普通门诊制度将于12月1日起实施，调整的门诊慢特病保障政策将自2023年1月1日起执行。“为切实方便群众就近便利享受普通门诊待遇，我们按照‘能放尽放’原则，最大化扩大了普通门诊的医保定点服务单位范围。”于华伟说，我市将各级医保定点医院全部作为普通门诊定点服务机构，同时对全市所有村卫生室和社区卫生服务站，凡是能够满足服务要求的，均开通定点服务功能。下步将根据工作进展，逐步向定点诊所及零售药店延伸。

      分类确定普通门诊保障待遇

      根据即将施行的门诊共济保障机制，我市对参保人员纳入医保报销的医疗费用设置一定的年度起付标准、支付比例和年度支付限额。其中，参保职工的年度支付限额统一为1600元；在一、二、三级医院的起付标准分别为300元、500元、700元；支付比例分别为在职职工70%、60%、50%，退休职工75%、65%、55%。参保居民的年度支付限额按一、二档缴费的分别为200元、400元；起付标准分别为100元、150元、200元；支付比例分别为50%、40%、30%。

      参保人员一个年度内发生的起付标准以上、年度支付限额以下部分的普通门诊医疗费用，由医保基金按比例予以报销，超过年度支付限额的医疗费用，医保基金不予报销。参保人员年度内普通门诊费用控制在规定范围的，下一年度提高报销比例。

      参保职工可在全市普通门诊定点服务单位中自主选择1家作为本人待遇定点机构，参保居民可在乡镇卫生院或社区卫生服务中心中选择1家作为本人待遇定点机构，享受相应的普通门诊待遇。同时，考虑群众实际就医和流动居住等需求，规定参保人员年度内的待遇定点机构可在规定范围内变更3次。

      进一步完善门诊慢特病保障政策

      记者了解到，我市还同步完善了参保人员门诊慢特病保障政策，优化了管理服务机制，打通了普通门诊和门诊慢特病的待遇衔接通道。

      此次完善的政策，在病种数量上暂保持不变，在待遇标准上，调整为对职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病的大部分病种，按较高水平设置病种的年度费用标准，对备案多个病种的，按比例合并计算本人年度门诊慢特病的总支付限额，参保人员的门诊慢特病年度支付限额与普通门诊合并计算，但彼此间不调剂使用，不同病种间可调剂使用。

      市医保局党组成员、市医保中心主任李凯介绍，参保人员备案两个及以上病种的，年度支付限额的计算办法是：以备案病种中年度费用标准最高的病种为基数（最多不超过3个病种），按年度支付限额=第一病种年度费用标准+第二病种年度费用标准的50%+第三病种年度费用标准的40%之和确定。

      年度内新纳入职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病待遇享受范围的参保人员以及变更参保类型的参保人员，年度支付限额按年度剩余月数核定。已纳入职工门诊慢特病和居民特定门诊慢特病待遇享受范围的参保人员，年度内新申请认定的职工慢特病病种或居民特定门诊慢特病，依照申请时间顺序，按年度剩余月数核定支付限额。（来源：威海日报）