威海新闻网讯（记者 杨平章）1月13日，市新闻办召开新闻发布会，介绍“十四五”时期我市医疗保障事业发展情况。
市医保局党组书记宿波介绍，五年来，我市医保基金运行平稳，职工、居民医保基金支撑能力均处于安全区间可持续运行，医保基金监管工作保持高压态势。与此同时，基金支撑能力稳固，职工和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和65%以上，重点救助对象住院医疗费用救助比例达到70%。医保服务方面，市县两级服务大厅实现省级标准化窗口全覆盖，全面构建起“15分钟医疗保障服务圈”。
“十四五”期间，市医保部门稳步推进全市医保待遇质量和水平。全面建立门诊共济保障机制，将门诊费用纳入医保统筹支付范围，截至目前已享受门诊报销1169.18万人次，报销费用10.98亿元。大病保险与医疗救助托底功能稳固，职工大额医疗费用最高补助比例为90%，对低保对象、特困人员等实施精准救助，五年来累计支付大病保险基金6.09亿元、医疗救助资金2.08亿元。我市在全省率先实现职工长期护理保险全覆盖，并开展居民试点，五年累计发放长护待遇1.3亿元。持续加大生育保障力度，我市已将11项人工辅助生殖项目纳入医保支付范围，累计报销各项待遇9.17亿元。“十四五”期间，我市还推出城市定制型商业医疗保险“威你保”，凸显商业保险的补充保障作用，现累计理赔10.41万人次，减轻群众负担1.17亿元。
得益于“三医”协同改革的深化，群众药费负担大幅降低。我市积极落实医疗服务价格动态调整机制，五年来共开展动态调整22次，新增医疗服务项目105项，调整医疗服务价格664项，持续优化医疗服务价格结构。出台支持医药企业创新发展的15条措施，开展医保基金与医药企业直接结算试点，将公立医疗机构集采药品、国家谈判药品回款周期缩短至30日左右，有效破解医药企业回款难问题。
医保支付方式改革成效明显，科学引导医疗资源配置。我市全面实施DRG（疾病诊断相关分组）付费改革，逐步建立起符合实际、成熟定型、管用高效的DRG支付机制，患者次均住院费用较“十三五”末期下降16%。在全省率先开展“中医日间病房”医保结算，已有99家医疗机构提供中医日间病房服务，覆盖针灸、推拿、康复理疗等25类中医特色项目，累计为5.1万人次参保患者节省费用，医保基金支付1.41亿元。及时跟进落实国家新版医保药品目录，目录总数由2709种增加至3159种。纳入医保报销目录的谈判药品种类达到600种，较“十三五”末增加486种，多种年度费用超过10万元的药品国谈后均纳入医保报销，让患者治疗更便捷、负担更轻。
经办服务实现跨越式升级，便捷智能成为新常态。我市已全面构建起“15分钟医疗保障服务圈”，市县两级服务大厅均达到省级标准化窗口要求。异地就医结算网络极大扩展，144家医院、1552家药店支持跨省异地就医直接结算。线上服务渠道广泛普及，医保电子凭证激活人数达248万，移动支付覆盖率超过85%。“新生儿出生”等6项业务实现“一件事一次办”，群众办事体验持续优化。
“十四五”期间，我市医保基金运行安全平稳，在持续强化监管方面，始终保持打击欺诈骗保高压态势，通过创新“医保+商保”稽核、推行驻院稽核及智能监控等模式，实现对定点医药机构的常态化、智能化监管，坚决守好群众的“看病钱”“救命钱”。
在提升医疗保障待遇水平方面，市医保局党组成员、副县级干部于华伟表示，我市通过“医保提标、救助兜底、商保补位”构建起多层次保障体系。门诊保障方面，将门诊多发病、常见病纳入了医保报销范围，填补了多年来群众普通门诊费用无保障的制度空白，居民“两病”用药报销比例提高至75%。连年提升住院保障待遇，增加职工大病住院补偿，提升居民基层医疗机构住院报销比例，将参保职工第二次住院的起付标准下调为减半收取，并建立职工大额医疗费用补助，超过24万元部分报销比例提至90%。托底保障方面，对困难群体实施大病保险起付线减半、报销比例提高5个百分点等倾斜政策，医疗救助年度限额提至5万元，防范因病致贫返贫。
在方便群众购买集采药方面，市医保局副局长李婷介绍了推动集采药品“进基层、惠民生”的具体举措。“十四五”期间，我市专门开展“集采药品进基层”活动，目前全市已有1507家零售药店、村卫生室等基层网点可购买集采药，基本实现“乡镇有药店、村村有卫生室”的供应网络。为确保供应稳定，我市还建立全流程监测机制。此外，市医保部门在“威海医保”小程序上线“便民找药”模块，方便群众查询比价、导航购药，让基层群众在家门口就能享受到集采改革的红利。
在优化医保经办服务方面，市医保局党组成员、市医保中心主任李明介绍了落实“高效办成一件事”的成果。我市建立覆盖市、县、镇、村四级的“15分钟医保服务圈”，将服务延伸至基层，建立293家医保工作站、565家工作点，18项高频事项可“就近办”。线上服务方面，实现27项业务“网办、掌办”，推广医保电子凭证，参保群众在二级以上医院可通过微信、支付宝等App快速调取医保电子凭证，实现“一码通行”。异地就医结算网络不断扩容，实现住院、普通门诊及冠心病、类风湿关节炎等10种门诊慢特病纳入跨省直接结算范围。我市群众赴外地就医，可通过“威海医保”小程序线上备案，备案后持社保卡或医保电子凭证，在定点医疗机构直接结算，提升异地就医结算的便捷度。此外，建立25项医保领域“一件事”清单，推进关联事项“集成办”，落实待遇“即申即享”、高频业务“电话即办”等便民措施。
面向“十五五”，我市医保部门将继续坚持以人民健康为中心，推动医保制度更加完善、服务更加便捷、保障更有力，为建设“精致城市·幸福威海”贡献坚实力量。（来源：威海日报）
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