在威海这3类意外伤害情形可报销医疗费

《威海市基本医疗保险意外伤害保障管理办法》将于下月实施

3类意外伤害情形可报销医疗费

威海新闻网12月24日讯（记者 王雪云 通讯员 宋昱洁/文） 12月23日，记者从市社保服务中心获悉，《威海市基本医疗保险意外伤害保障管理办法》（以下简称《办法》）于日前出台。《办法》明确了意外伤害的情形、支付范围和待遇标准、申报流程和监督管理等，规定自明年1月1日起，参加我市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）发生符合规定的意外伤害的住院医疗费用，由医疗保险基金按照基本医疗保险住院待遇标准支付。

3类情形纳入医保基金支付范围

据介绍，《办法》所称的意外伤害是指参保人员发生非疾病的、突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形（以下简称“意外伤害”）。参保人员因洪水、地震等不可抗力导致的伤害除外。参保人员发生符合规定的意外伤害的住院医疗费用，由医疗保险基金按照基本医疗保险住院待遇标准支付。

参保人员出现在无第三人侵权情况下发生的意外伤害；因交通事故受到伤害的，经公安机关或人民法院认定需由参保人员本人承担的；以及其他经人民法院等有权机关认定需由参保人员本人承担的等3类情形时发生的意外伤害医疗费用，可纳入医疗保险基金支付范围。

需要注意的是，若有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等9类情形，其意外伤害医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。“不过，这类人员若在住院期间合并治疗其原发疾病的，其治疗原发疾病的医疗费用由基本医疗保险基金按规定支付。定点医疗机构应当告知参保人员，并负责将其治疗原发疾病及意外伤害的医疗费用分开结算。”市社保服务中心相关负责人表示。

此外，因第三人侵权行为导致参保人员伤害的刑事或治安案件，经有权机关处理后，第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的，按照我市有关规定办理。

申请意外伤害医保报销有1年时限

在申报流程方面，参保人员在我市行政区域内发生意外伤害的，应自住院起48小时内（节假日顺延）由本人或其委托人填写相关申请表，并交经治定点医疗机构进行初审。经治定点医疗机构进行初审后，办理住院联网申报手续等。

参保人员因出差、探亲、异地居住等原因在我市行政区域以外发生意外伤害需就近住院治疗的，应自入院之日起3个工作日内，将受伤经过等信息通过威海人社手机APP或网上社保大厅向所属经办机构备案。“未在规定时间内向经办机构备案的，其发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。”市社保服务中心相关负责人表示。

需要提醒的是，参保人员发生意外伤害的，自伤害发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社会保险经办机构不再受理。

骗保构成犯罪的将追究刑事责任

经办机构要对意外伤害进行调查核实。若定点医疗机构在意外伤害审核各环节中出现违法违规行为，将视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

“参保人员应认真配合经办机构对意外伤害的审核调查，不得隐瞒真实情况。”市社保服务中心相关负责人表示，对于参保人员有冒用、伪造他人的社会保障卡在定点医疗机构就医购药等行为的，由社会保险行政部门责令改正；对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，责令退回骗取的社会保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

据了解，《办法》自2019年1月1日起实施，有效期至2023年12月31日。原威海市劳动和社会保障局《关于进一步加强对意外伤害审核管理有关问题的通知》（威劳函〔2009〕130号）同时废止。