近来年，我市在医保领域推出了多项惠民便民政策，为百姓提供了便利。今年以来，我市在医保政策方面进行了有效创新，先后在8所医疗机构开展中医日间病房医保结算管理试点工作、推出恶性肿瘤放疗日间治疗政策以及居民长期护理保险试点工作等，本期“2019全市医保政策专题宣传报道”栏目，将对我市现行的相关政策进行集中梳理报道。
一、长期护理保险
（一）什么是长期护理保险？哪些人群能参加长期护理保险？
答：长期护理保险是在职工医保制度框架下建立的，以社会互助共济方式筹集资金，对完全护理依赖或者大部分护理依赖职工所需的日常生活照料以及相关医疗护理提供基本保障的社会保险制度。参加我市职工基本医疗保险（含退休人员）的职工均应参加长期护理保险。
（二）职工长期护理保险的基金构成有哪几种及缴费形式？标准有哪些？
答：护理保险基金主要通过个人缴费、职工医保统筹基金、财政补助、福彩公益金等渠道筹集：
(1)个人缴费。缴费标准为每人每年30元。由经办机构按月从职工医保个人账户中代扣，未建立医保个人账户以及不缴纳医保个人账户部分的灵活就业人员，由个人于每年4月底前一次性缴纳。
(2)职工医保统筹基金。筹资标准为每人每年30元，由经办机构从统筹基金中划转。
(3)财政补助。补助标准为每人每年40元，每年初由各级财政部门按照当年预算的90%一次性预拨给经办机构，年底清算。
(4)福彩公益金。筹资标准为每年200万元，由市财政、民政部门每年初从福彩公益金中一次性划拨。
（三）享受长期护理保险待遇应符合哪些条件？
答：应满足两个条件：
1、参保条件：参保职工首次参保（制度实施时享受职工医保待遇的除外）、中断缴费或者逾期缴费的，缴费3个月后享受护理保险待遇。
护理保险制度实施时应保未保的职工，需要按缴费当年筹资标准，一次性补齐自制度实施年度起的费用，缴费3个月后享受护理保险待遇。
2、护理依赖程度：经鉴定为完全护理依赖或者大部分护理依赖的，可享受职工长期护理保险待遇。
（四）职工享受长期护理保险待遇形式及标准
答：符合条件的职工可以根据自身情况，自愿选择以下形式进行护理，享受相应的护理保险待遇：
（1）居家护理。参保职工在家中接受护理服务机构上门提供的护理服务或者居家自行护理，完全护理依赖职工定额补助40元/日。大部分护理依赖职工定额补助30元/日。
（2）护理机构集中护理。参保职工在护理服务机构中非医疗机构护理床位接受护理服务。完全护理依赖职工基金支付限额40元/床日，大部分护理依赖职工基金支付限额30元/床日。
（3）护理机构医疗专护。符合入住护理服务机构中的医疗机构护理床位接受护理服务的，包干标准200元/床日。
（五）哪些护理费用不纳入护理保险基金支付范围？
答：（1）应当从其他社会保险基金支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）已经纳入残疾人保障、军队伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定的护理费用；
（4）在港、澳、台地区以及境外护理的。
二、威海医保创新政策
（一）居民长期护理保险
居民长期护理保险先期在南海新区开展试点工作，自2019年10月1日起实施，有效期至2020年12月31日，视试点运行情况逐步扩大试点范围。试点期间个人暂不缴费，福彩公益金筹资标准为10万元；居民医保基金划转20元/人；财政补助40元/人。
累计缴纳我市基本医疗保险五年及以上并享受我市居民医疗保险待遇的参保居民可以申请享受护理保险待遇。护理保险基金按照参保居民护理形式实行差别化支付标准，居家护理为每人20元/日，护理服务机构集中护理为每人20元/日，护理服务机构医疗专护为每人100元/日，住院期间的日常照料为每人15元/日。
（二）中医日间病房
“中医日间病房”医疗费用按一次普通住院结算，起付线不连续计算，参保人住院期间发生的且与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入该次费用结算。对应在门诊实施的针灸类治疗以及入院前发生的检查和化验费用，不得纳入“中医日间病房”结算管理。
符合“中医日间病房”管理的治疗病种，适用住院医疗费用医保结算办法，其中床位费、护理费等费用不得收取。原实行定额结算的病种，纳入日间病房后，其结算金额按原定额扣除相应的床位费、护理费等费用后的金额结算。
首批试点医疗机构为威海市中医院、威海市泰和中医院、威海市立医院（中医科）、荣成市中医院、乳山市中医院、孙家疃社区卫生服务中心、威海市文登区宋村中心卫生院、威海市文登区大水泊中心卫生院，以后根据工作进展情况，逐步扩大试点范围。
（三）恶性肿瘤放疗日间治疗
恶性肿瘤“放疗日间治疗”结算模式，是指先通过预住院的方式，完成检查检验项目、膜具制作、定位、靶区勾画、放射治疗计划的制定及验证，再办理正式入院进行放疗，每日放射治疗结束后，根据自身情况经医疗机构允许后回家的治疗模式。
参保人员符合医保基金支付范围的日间放疗，相关的预住院期间发生的费用与日间治疗期间发生的医疗费用合并按一次普通住院结算，起付线连续计算，其中床位费、护理费不得收取，结算纳入医疗机构总额预付指标控制管理。
纳入医保基金支付范围的放疗日间治疗病种有骨转移癌（短疗程）、骨转移癌（长疗程）、乳腺癌、前列腺癌、头颈部肿瘤、食道癌、直肠癌、宫颈癌、子宫内膜癌、皮肤或者四肢恶性肿瘤、淋巴结转移癌、纵隔肿瘤、颅脑转移瘤、原发的中枢神经肿瘤。（来源：威海晚报）
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