威海市智能监控示范点建设中期评估获全国第二

日前，全国医保智能监控示范点中期评估结果揭晓，经专家综合审议，威海市医疗保障局评估结果为“优秀”，评估成绩位列全国第二！

据悉，在被列为国家医保局智能监控示范地区后，威海市医保局紧紧围绕新形势下医保治理的新要求，瞄准智能监控示范建设的总目标，立足现有基础，全面发力，提档升级。在此次评估中专家评审组一致认为，我市智能监控示范点建设工作在诸多面取得了显著成果。

推进智能监控系统建设，实现就诊过程闭环监控。在医生下达处方医嘱、护士补录费用、销售员销药时对异常就诊行为做出违规提醒，通过监控分析参保人住院预结算数据，使定点医院在参保人出院结算前对违规问题进行整改、说明，有效预防违规问题的发生。

应用人脸识别平台，优化身份验证环节监控。参保人身份核验以人脸识别技术为核心建设参保人身份核验平台，在参保人员门诊、住院、大型检查、购药环节，精准快速地核验其身份真实性，提高监管效率。

建设医师管理系统，规范医保医师诊疗行为。根据国家局定点机构和医保医师等编码标准规范对我市定点及医保医师管理系统进行了升级更新，严格按照国家标准对全市2312家定点机构，17618名全市医保医（药、护、技、检）师进行了标准化管理，同步提供对两定机构和医保医师的违规处罚。

建设“云监控”系统，稽核和行政执法案管系统。建立病案专项稽核、投诉举报及飞检等稽核管理系统，形成统一的稽核管理流程及智能稽核，每月形成医保基金运行监管分析报告，为基金运行使用提供参考依据，提高基金使用效率。

建设医保信用管理系统，实现智能监控和信用监管紧密融合。事前通过记录信用事件的方式，全面归集定点医疗机构和参保人员在诊疗、就医和基金使用等过程中的信用信息，纳入威海市诚信数据库；事中建立医保“红黑名单”管理制度，针对不同信用主体建立信用评价指标和模型，并将评价管理结果运用于日常管理和监管工作中，对不同信用等级的对象采取差异化的监管安排，对于失信行为进行相关惩戒措施，从根本上解决医保失信行为反复出现的问题，净化医疗体系，提升医疗系统医护人员职业素养，加强医疗系统医护人员自我约束力，为参保人员提供一个诚信的医疗环境，打造“信用医保”新风尚。

下一步，威海市医疗保障局将继续全方位、多维度、立体化推进医保智能监管体系建设，助推威海市智能监控水平提质增效。进一步强化各项保障措施，做好医疗保障基金风险防控服务，让更多百姓受益。（通讯员 张欣）