医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，自创建国家医保智能监控示范点以来，2021年威海市医保局紧紧围绕“医心为民、人民至上”的服务理念，大力应用新技术、新手段，全面构建“1+2+N”智能监控新格局，实现了由单一的智能监控系统向综合监管体系跨越式发展，为参保群众撑“牢”了医保基金“保护伞”。
监管规则“云”更新
让医保基金“有迹可循”
自威海市委市政府出台《关于建立医疗保障基金监管长效机制的意见》后，为进一步完善制度体系，威海市医保局先后印发了《威海市医保智能监管系统建设实施方案》和工作办法，配套出台了信用评价、信息披露、举报奖励、社会义务监督员、医保医师管理等制度文件20余个。“医保系统内的规章制度不只是对线下的定点机构和参保群众有约束性，线上也是同步监管，实时追踪，确切来说，线上比线下的监管更到位，智能监控系统在事前事中就能识别出违规风险并作出相应提醒。”威海市医保局智能监控科科员林鑫介绍说，“我们的智能监控平台执行的医保基金相关规定、落实的相关政策都是最新的，上午业务科室把相关政策推过来，下午智能监控系统的更新就跟上了。”
2021年，威海市医保局创新工作管理机制，将平台运行管理延伸至后台操作人员管理，通过闭环管理机制（监测疑似问题输送院端—院端医保科接收信息—发送至院端业务科室落实完毕—院端医保科接收信息回馈—报送局业务科室—信息传送至智能监控科）进行合理化分工，进一步完善了医保智能监控系统服务功能。工作管理机制创新为医保基金监管注入了新动能，也为医保基金监管工作未来的发展带来更多新挑战。
拓展服务平台“云”功能
打造“1+2+N”智能监控运行机制
为切实看好参保群众的“钱袋子”，威海市医保局创新打造了“1+2+N”智能监控运行机制，上线了多个监管服务子系统。即以数据资源管理中心为基础，以智能监管平台、视频监控平台为两翼，以药品进销存监管系统、大数据分析评价系统、医保基金风控系统等为延伸的智能监控体系。应用云监控人脸识别治理“假病人”，其中事后系统审核123.57万人次，拒付违规金额354.29万元。
此外，威海市医保局还创新做法，将人脸识别技术引入参保人员身份核验，累计核验中医“日间病房”住院患者2.31万人次；上线“医保数字保险箱”系统治理“假病情”，累计上链住院报销单、参保证明等数字证照35.1万张；上线大数据分析评价系统治理“假费用”，共发现问题线索793个，追回医保基金309.49万元；上线移动稽核app，运用移动端现场检查定点医药机构215家，处理违规23家；上线进销存监管系统，截至目前，共收集信息8236.56万条，处方流转监管系统累计上传和流转56万人次；上线DRG智能审核系统，将威海市12家DRG试点医院618个病组的病案首页数据接入DRG系统，共抓取违规病历142份，疑似违规病历115份；上线医保基金风控系统，识别异常单据923条。
关口前移+管服并重
发挥医保基金管控“云”效能
威海市医疗保障局双向发力充分释放医保智能监控平台的数据集合优势，全力推动监管关口前移，从源头上规范基金使用。开发上线了一体化智能审核监管系统，统一知识库和规则库，从医师诊疗用药到医保结算支付，全程设置“三审三拦截”六道关口，实现事前事中事后全链条监管。目前医保智能监管平台已覆盖全市所有定点医疗机构，审核内容涵盖了职工医保、居民医保等6个险种，共上线8类知识库70.6万条数据、住院规则1.68万条、门诊规则1.13万条，并实时动态更新。
此外，作为全国医保智能监控试点城市之一，威海市牢固树立“大融合、大联动、大治理”理念，坚持问题导向，不断完善智能监控运行机制。在二级以上医院成立了医保工作管理委员会，对业务流程进行梳理重构，实现了业务流、信息流、基金流的同步。在威海市立医院、威海妇幼保健院还上线了入院审批系统，对重点环节、重点科室、重点人员、重点病种进行全方位监控。建立基金运行监管分析报告制度，定期对定点服务机构基金运行情况开展大数据分析，及时掌握关键指标的变动态势，共发现药品费用异常、次均费用增长过快等问题线索793个。针对意外伤害骗保案件多发问题，设立山东省首个驻院稽核工作站。在威海市范围内开展“医保助企”专项行动，通过举办培训班、发放政策汇编、公众号线上培训等形式，在各区市对医保工作人员及医疗机构负责人开展业务专题培训，重点从《条例》宣贯、医药价格政策、基金监管案例分析三方面进行政策培训和业务指导，2021年上半年共开展培训6期，培训人员达2000余人次，全力打通政策落地“最后一公里”，从源头上规范院端诊疗行为。
大数据时代的到来，新技术的应用将成为一种趋势，威海市医保局智能监控“云”数据将为医保基金监管汇聚多方力量，为参保群众撑牢医保基金“保护伞”。（Hi威海客户端通讯员 宫小栋 文/图）
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