在市委、市政府的正确领导下，威海市医疗保障局牢固树立以人民为中心的发展理念，在全系统大力开展“学典型、促发展”比学赶超活动，把比学赶超的成效落脚到为群众办实事、解难题上，精心打造“贴心医保”服务品牌，为全市250多万参保人员提供更加安全、高效、便捷的医疗保障服务，不断提升群众医保获得感、幸福感。
今年以来，威海市医疗保障局在完善医保制度体系、提高医保待遇水平、深化医保支付方式、推进药械招采和医药价格改革、加强医保基金监管、提升医保经办服务水平、助力企业发展等方面都做了哪些探索？来看这张成绩单。
构建多层次医疗保障体系 努力提升群众医疗保障待遇水平
1.完善大病保险制度。填补了以往参保职工住院费用无法二次报销的制度空白，将全市105万名参保职工的住院费用纳入保障范围，一个医疗年度内，最高补偿50万元。将参保人员大病保险特药的报销比例由60%提高至80%，年度最高补偿额由20万元提高至40万元。将参保人员治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病3种罕见病的特效药品费用纳入大病保险保障范围，大大减轻了这部分困难群众的就医负担。
2.持续深化“两病”门诊用药保障机制。扩大医保“两病”政策受益面，将居民高血压和糖尿病门诊费用保障政策覆盖到纳入“两病”规范化管理的全体居民，合并“两病”患者的门诊费用年度支付限额分别由500元、1000元提高至1000元、1500元，惠及28.5万名参保居民。
3.提高肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊慢性病保障待遇。截至目前，共为11163人次的肺结核、肺外其他部位结合、耐多药结核病和广泛耐药结核病、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化等患者报销医疗费用415.95万元、报销金额315.76万元。
4.创新推出“威你保”。立足惠民利民、保本微利原则，指导推出与基本医保衔接互补的首款商业医疗保险产品“威你保”，具有参保条件无限制、保费低廉保障高、医保个账全家用、目录内外广覆盖、服务理赔速度快等鲜明的威海特色，填补了群众医保目录外费用无保障的制度空白，进一步提高了全市人民的医疗保障水平，有效防范和化解了广大群众因病致贫返贫的风险。截至目前，已有40余万人投保。
5.健全完善长期护理保险制度。在全省较早实现了职工长期护理保险职工全覆盖，并在南海新区启动居民长期护理保险试点。创新长期护理保险鉴定工作机制，采用远程网络方式，实现申请人足不出户即可完成鉴定，切实减轻了患者的经济负担。
动态调整筹资运行机制 保障医疗保障制度健康可持续
1.积极开展职工医保费率降费试点。在南海新区开展常态化降费试点，企业职工基本医疗保险单位缴费费率由8.5%下调为 7.5%，年可为辖区内企业减轻经营负担 270 余万元。
2.居民医保政府补贴标准由550元调增至580元。
深化医保支付方式改革，实现群众、医院、医保多方受益
1.全额保障新冠病毒疫苗及接种费用。积极落实新冠病毒疫苗采购和接种费用由医保基金先行承担的决策部署，及时筹集和拨付相关资金，确保全市群众不因费用问题影响免费接种、接种单位不因费用问题影响工作进展。
2.全面推开“日间病房”结算模式。在全省率先开展中医、心理科、护理院日间病房新型医保结算模式，患者当日治疗结束后，根据自身情况经医疗机构允许后可离院回家，切实满足了不同就医患者的医疗需求，降低了床位费和护理费，缩短了患者无效住院时间，减轻了患者的就医负担。
3.全力推进医保基金按疾病诊断相关分组（DRG）付费。在全市12家二级以上医疗机构启动了DRG实际付费试点，进一步规范了医疗机构的诊疗行为，降低了医疗费用，减轻了患者的就医负担。
4.积极构建中医药医疗保障新模式。在全省率先出台了《关于完善支持中医药发展医疗保障政策的通知》，围绕鼓励各类中医药机构开展医保服务、提高中医药服务报销水平等8个方面制定了支持政策，减轻了广大群众使用中医药治疗的就医负担。
推进药械招采和医药价格改革 让更多群众用上放心药、便宜药
1.深入推进药械集中带量采购常态化，保障群众及时享受到降价成效。扎实做好国家、省组织药品和高值医用耗材中选结果落地实施工作，今年以来，先后有84种药品、7大类高值医用耗材中选产品落地我市，平均降幅达53%以上，年可累计减轻群众看病就医负担1.55亿元。
2.深化医疗服务价格改革，不断优化价格结构。紧跟检查检验成本构成变化形势，在去年全面降低检查化验费基础上，进一步降低了18项大型设备检查、检验项目价格，年可减轻群众相关费用1200万元。
3.广泛开展医药价格“价比三家”，引导市场价格合理形成。建立医药价格监测制度，将全市18家定点医药机构纳入监测范围，监测种类88种，共发布医药价格监测信息24期，倒逼定点医药机构自我控费，先后有近百种药品耗材出现了不同程度的降价，最高降幅达81.97%。
加强医保基金监管 管好用好百姓群众的“看病钱”
1.提升医保基金监管效能。大力推进“智能+”监管，以创建国家医保智能监控示范点为载体，以建设局端智能监控系统和院端智能审核平台为两翼，构建独具威海特色的智能监控系统，及时发现定点医药机构违规或异常行为线索，大幅提升了监管的针对性和精准度。建设成果获评国家医保智能监控示范点建设终期评估“优秀”等次。
2.严厉打击欺诈骗保行为。今年以来，先后联合市公安、卫健、市场监管等单位，采取数据筛查、现场检查、“双随机、一公开”部门联合抽查检查等多种方式，在全市范围内先后开展了5轮行政执法检查行动，截至目前，全市两定机构检查覆盖率达90 %，年底前将实现全覆盖。
3.创新监管方式。创新了“关口前移、管服并重”的理念，通过积极指导医院推行医保体系规范化建设、实施内部流程标准化再造、共同研判和纠正基金运行中存在的问题等系列主动服务措施，激发了医药机构规范管理的内生动力，实现了治理效能提升、参保群众受益、医院良性发展的良好局面。经验做法被国家医保局作为管理增效案例在全国推广。
提升医保信息化服务质效 让数据多跑路、群众少跑腿
1.医保业务线上办理率大幅提升。打造了全省首个智慧医保综合服务平台，群众业务办理平均时间缩短了 1/3。实现医保经办业务“全部上网”，网办率达98.6%，实现7项医保经办业务“跨省通办”和15项医保经办业务“全省通办”。
2.异地来威人员就医结算更加便利。全市128家定点医疗机构全部接入国家异地就医联网结算平台，切实满足了异地就医参保人员医保联网结算需求。门诊费用异地联网结算工作深入推进。跨省结算方面，全市119家定点医疗机构已开通跨省门诊费用联网结算业务，累计结算人次498人（含参保地、就医地）、结算门诊费用16.22万元。省内结算方面，开通省内门诊慢性病联网结算定点医疗机构95家，其中，二级以上慢性病定点医疗机构全覆盖，基本满足了省内在威异地慢性病患者联网结算需求。
3.省内就医购药个账支付“一卡通行”全面实现。全市2100余家定点医药机构全部接入省内个人账户“一卡通行”平台，实现省内异地刷卡“一卡通行”，保障了省内异地参保群众来威就医购药权益。医保电子凭证应用推广效果显著。截至目前，全市2100余家定点医药机构全部开通医保电子凭证，132万人激活和使用医保电子凭证。
聚焦群众急难愁盼 着力打造“零距离”经办服务新模式
1.创新构建“23451”系统集成式医保经办服务管理体系。深入开展标准化示范窗口创建活动，全市8个经办服务大厅实现了窗口服务名称统一、标识统一、服务统一、着装统一，其中市直、文登区、荣成市医保服务大厅均获批省级医保经办服务标准化窗口，市直医保服务大厅连续两年获评“部门办事大厅”优秀等次。在全市镇街便民服务中心、定点医疗机构、大型企业、银行、村卫生室、社区等设立医保工作站187家，实现生育津贴申领等16项高频服务事项“一站式”办理，累计办理医保业务9.3万余笔。
2.全面打造群众诉求办理新机制。在全省医保系统率先成立专门的投诉举报受理科室，增配4部咨询电话积极承办12345政务服务热线转办和群众咨询诉求事项，完善办理标准、运转流程和考核办法，建立群众诉求办理周调度、月研判、季分析制度，构建从问题受理到分析研判、诉求回应到机制完善的全流程闭环式管理体系。日均受理群众各类政策咨询和诉求事项200余件，切实做到群众有诉必应、处理及时。
深入开展“医保助企”行动 主动服务企业高质量发展
1.创新药款结算模式。获批“医保基金与医药企业直接结算药款”“基层医疗卫生机构精准结算”两项省级试点。建立了医保基金与医药企业直接结算机制，10月底前将在全市范围先行开展集采药品直接结算药款工作，并逐步扩大药品覆盖范围。
2.主动开展政策精准培训。举办带量采购政策培训班10余次，主动赴企业“一对一”开展药械集采、价格、支付等涉企政策宣讲，培训相关人员3000余人次。畅通信息购销渠道。建立了医药企业微信联络群，共发布集中带量采购相关政策文件30余个、购销信息200余条，促进了信息共享和物资交易。（Hi威海客户端记者 董传葆 通讯员 宫小栋）
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