27日，记者从市医保局召开的2021年度工作总结大会上获悉，今年，市医保局将立足自身实际，全面完善待遇保障、医保支付、基金监管、医药服务供给、经办管理服务等关键领域机制，重点推进“公平医保、协同医保、安全医保、贴心医保、赋能医保、精细医保”，不断提高群众对医保工作的满意度，加快推动全市医疗保障事业高质量发展。
加强公平医保建设
健全完善医疗保障制度体系
总结大会上，市医保局负责人表示，市医保局今年将继续落实中央关于全民免费接种新冠病毒疫苗的决策部署，全力做好3—11岁特殊群体以及“加强针”新冠病毒疫苗及接种费用保障工作。同时，持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，优化医疗保障帮扶对象待遇保障政策，完善医疗救助制度，明确医疗救助对象范围，合理确定基本救助水平，确保应保尽保、应助尽助。健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，积极促进衔接乡村振兴。
在建立健全基本医保门诊共济保障机制方面，市医保局提出，要科学设定门诊统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额。做好门诊慢特病保障政策的衔接调整，结合基金承受能力和普通门诊保障水平，进一步优化门诊慢特病政策，推动由病种保障向费用保障过渡，全面建立覆盖全体参保群众的普通门诊统筹制度。
今年，市医保局还将适时完善“威你保”产品，指导承保机构做好平台建设、宣传推广、理赔服务等相关工作，年内尽快推进一站式结算平台投入使用。探索加强对创新药支持力度，发挥多层次医疗保障体系综合保障效应。
加强协同医保建设
深入推进“三医联动”改革
全面实行总额控制下以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式。适时扩大DRG付费试点医疗机构和病种范围，完善结算办法，进一步优化分组方案及病组基准点数，引入医疗机构参与谈判机制，持续规范诊疗行为，放大改革成效。
完善医药价格形成机制。按照国家、省深化医疗服务价格改革方案统一部署，适时完善医疗服务价格项目体系，有序开展医疗服务价格调整评估，对医疗服务价格实施动态调整，使医疗服务项目更能适应临床诊疗和价格管理需要。加强对公立医疗机构价格和收入结构的监测，加快药械价格监测系统建设，让群众足不出户实现“价比三家”。
常态化推进药械集中采购。组织全市医疗机构参加国家、省组织的脊柱高值医用耗材等集中带量采购，确保降价成效及时惠及群众。
支持中医药传承创新发展，在完善适合中医药特点的支付政策、价格管理、定点审批、基金监管等方面，积极争创医保支持中医药传承创新发展特色试点，为在全省、全国推广积累经验。
加强安全医保建设
积极构建医保综合监管格局
加强医保基金预决算管理方面，市医保局今年将坚持“以收定支 收支平衡”原则，合理确定两项基金支出规模。搭建系统稳定的医保基金总额预付指标分配模型，合理确定定点医疗机构年度总额预付指标，提升基金分配科学性和透明度。健全完善基金运行分析制度，全力防范基金运行风险，推动基金安全稳定、可持续运行。
在实现定点医药机构检查全覆盖基础上，重点聚焦基层医疗卫生机构、医养结合机构内设医疗机构、基因检测、血液透析等领域欺诈骗保问题，持续开展医保基金违规使用专项治理，保持高压态势。规范用好举报奖励机制，牢牢守住人民群众“救命钱”。
健全完善医保、公安、卫健等部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等机制，强化“一案多查、联合惩处”，完善行刑衔接、行纪衔接，构建“医、患、管”三个环节同频共振的综合监管体制。高标准建设医保综合监管平台，扩大智能监控应用场景和范围，年内要正式投入使用，实现跨部门、跨业务、跨地区、跨层级的综合监管体系，并积极争取国家局、省局相关试点。
加强贴心医保建设
聚力提升医疗保障公共管理服务水平
提升医保服务能力方面，今年全市医保系统要继续纵深推进“23451”医保经办服务体系，依托基层便民服务中心、党群服务中心及乡镇医院、村（社区）卫生室等资源搭建医保服务平台，确保在年底前实现医保服务站点覆盖所有镇街和村（社区），构建起贯通市、县、镇（街道）、村（社区）四级医保经办服务网络。
创新医保服务模式方面，要充分发挥信息技术优势，推动更多医保服务事项“网办”“掌办”。支持“互联网+”医疗服务模式创新，明确“互联网+”医保支付政策，加快信息系统建设，年内实现慢病群体“线上复诊”“线上续方”“网订店取”等服务，满足群众多元化需求。
拓展医保服务场景方面，要大力推广医保电子凭证，推动二级及以上定点医疗机构实现医保电子凭证全流程就医，扩大医保电子凭证诊间结算模式试点范围。拓宽医保信用应用场景，探索“先诊疗、后付费”的医保信用就医服务模式，通过信用预授权和系统自动分账、批量结算等功能，节省患者往返结算窗口时间。
加强赋能医保建设
精心助力我市企业健康发展
今年，市医保局还将探索打造“医保赋能”工程。在持续推进“医保助企”专项行动的基础上，整合多部门力量，围绕服务新医药与医疗器械产业发展，在支持医药企业项目审批等方面探索行之有效的实施路径。开展常态化政策培训和业务指导，指导企业科学应对集中带量采购形势，提升企业竞争力。
发挥医保对医养结合的支持推动作用方面，将通过加快推动医保、商业保险和医药企业合作，探索实施新的商业保险模式和险种设计，加大健康类保险产品供给，不断增加商业补充保险覆盖面。引导和支持商保机构推出满足全市老年人口医养需求的养老、护理保险产品，鼓励其参与长护经办服务，支持医养结合机构开展长护服务，发挥长期护理保险对医养结合产业发展的推动作用。
此外，市医保局还将进一步推进涉企经办服务事项下沉。充分发挥金融机构、大型企业、大中专院校、商业保险机构等第三方机构从业人员多、服务网点多、服务范围广等多项优势，年内在企业新设立不少于10家医保服务站点。
加强精细医保建设
持续夯实医疗保障发展基础
运用系统管理优势，探索推进定点医药机构协议管理电子化，加快实现两定机构协议申请、签署全程网办，要形成两定机构信息化、智能化管理框架，实现对定点医药机构的分类精确统计、实时动态管理。
今年，我市医保系统将大力开展医保法治建设年活动，常态化加强全员法治培训，增强法治思维和法治理念，做到决策依法、办事守法、解决问题用法、化解矛盾靠法。要加大医保政策法规的宣传解读力度，及时释疑解惑，提升医保政策社会知晓度。
坚守安全底线，要多措并举抓好各类风险隐患的排查、梳理、整改等有关工作，及时做好监测、预警、处置、回应，有效防范化解各类风险挑战，确保不发生舆情、疫情防控、安全生产、信访稳定等方面问题，持续保持全市医保领域安全稳定。（Hi威海客户端记者 董传葆 通讯员 宫小栋）
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