“医疗保障关乎群众健康福祉，是实现病有所医的关键一环。今年，我市医保部门以‘规划引领年行动’为抓手，统筹抓好医疗保障领域发展与安全、巩固拓展医保改革发展成果，为全市民生保障事业筑牢根基。”市医保局党组书记宿波介绍。
围绕优化保障政策，健全医保制度体系，我市医保系统按照国家医保局和省医保局顶层设计要求，制定符合我市实际的长期护理保险制度实施方案，支持引导多元主体广泛参与长护服务，推动长期护理保险制度全面落地，深入推进康养产业融合发展；优化生育保险政策体系，简化跨地区参保转移流程，规范生育津贴待遇标准及享受条件，明确跨统筹区职工生育保险参保缴费时长连续计算，彻底解决生育保险缴费年限“清零”问题，全面落实参保男职工未就业配偶生育医疗费政策，切实增强参保家庭生育保障。
在护航医保基金安全运行方面，我市推进基本医保参保扩面提质，借助“一人一档”全民参保数据库，定位断保人员群体，开展精准参保服务，增强群众参保主动性、连续性，从源头夯实基金收支平衡的底盘；做好医保指标与基金运行测算分析，强化三项重点指标监测，以技术手段筑牢基金安全防线。
此外，加强医保定点资源规划管理，制定医保定点资源配置实施方案，建立定点医药机构总量控制、结构调整、区域布局等指导标准，通过科学规划，实现定点医疗机构“城区不扎堆、基层有覆盖”，推动行业竞争向“比服务、比质量”良性发展。“医保定点医药机构是参保群众获得基本医疗服务和药品服务的主要场所，是促进医疗、医保、医药协同发展和治理的关键环节。”市医保局副局长李婷介绍，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、配置合理、动态平衡的原则，市医保局科学开展医保定点资源统筹规划与布局配置，通过择优选择、规范准入、日常监管，促进定点机构公平竞争，为参保群众提供更加优质、高效、便捷、普惠的医疗保障服务。
赋能医疗机构协同发展，我市医保系统扎实推进集采提质增效，组织全市各级医疗机构参加国家集采、省际联采、省级集采和协议期满接续采购，开展好中选结果落地实施，不断扩大集采药品耗材覆盖范围，持续推进“集采药品进基层”活动，方便市民“家门口”购药；巩固医保基金与医药企业直接结算国家级试点成效，将企业垫付配送资金结算周期压缩至30个自然日内，实现“当月申报、当月结算、当月拨付”，我市医保基金直接结算经验做法被国家医保局刊发推广，截至目前，“直接结算”已覆盖全市130余家医药企业，拨付资金达25.54亿元。
深化医药价格动态调整，全面落实国家医疗服务价格项目立项指南，分批次出台我市价格政策，推动医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价。持续开展定点零售药店药品价格监测治理，对异常价格及时开展预警和核查，推进量价比较指数应用，引导市场形成合理价格。做好国家新版药品目录及全省医用耗材目录、诊疗项目目录落地工作。
“国家新版药品目录已于今年1月1日起正式实施，此次调整新增药品114个，调出目录药品29个，目录总数达3253个，是我国医保目录诞生以来最大规模的一次创新药扩容，数量创下历年新高。”市医保局党组成员、三级调研员李海宁介绍，为确保新版目录顺利落地，我市医保系统全力推进核心信息系统无缝切换，将目录更新涉及的药品增减、支付标准调整、限定支付范围变化等信息，准确完整地录入全市医保结算系统和定点医药机构信息系统，保障我市参保群众能及时、公平、便捷地享受政策红利，切实减轻用药负担。
在提升医保服务质效方面，我市医保系统着力优化经办服务，完善基层医保工作站（点）动态运行管理机制，推进基层医保服务平台与医保电子地图应用，重点做好“就医费用报销一件事”中“基本医疗保险参保人员医疗费用手工报销申报”“基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定”两项省级新增事项经办工作，全面推行“一网通办”“跨域通办”，实现“最多跑一次”乃至“零跑腿”。推进智慧医保建设，深化药品追溯码、电子病历数据采集应用，拓展智慧便民服务场景，全面实现医保经办数字化、智能化转型。
“药品追溯码作为药品的‘电子身份证’，在规范医药市场秩序、赋能医药机构高质量发展方面发挥着不可替代的作用，其中，精准发现、严厉打击回流药，就是其核心功能之一。”市医保局党组成员、副局长王君介绍，药品追溯码体系打通了购药结算系统、医保信息系统与定点零售药店进销存系统的信息壁垒，构建起全链条信息互通的桥梁，能够实时捕捉、精准记录药品从流通到使用的每一个环节、每一道轨迹。按照相关规定，目前所有医院、定点零售药店在销售药品时，均需强制执行扫码要求，确保药品流通过程可追溯、可核查，从源头遏制回流药乱象，守护医保基金安全和群众用药安全。
围绕提升医保基金清算赋能水平，在做好即时结算、异地就医、药品和医用耗材集中带量采购等预付的基础上，我市医保系统对严格履行服务协议、绩效考核优秀、基金监管等未发现问题的定点医疗机构，适当提高预付资金规模，将医保基金从“事后结算”转向“事前赋能”，切实减轻医疗机构资金周转压力，提升基金整体使用效益，一季度向符合条件的17家定点医疗机构拨付医保预付金2526.9万元。（来源：威海日报）
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